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  正本(第一副本 第二副本 第三副本) 正本 第一副本/第二副本 第三副本 第一副本 第二副本/第三副本 1.货物运自(出口人名称、ag真人线上平台地址、国家): 例:Zhonghua Mechanic Corps. No. 115, Ronghua Road, Beijing, 100011, China 2.货物运至(收货人名称、地址、国家) : 例:Great-Hand Mechanic Co. Ltd, 509 Sinsiganmara Danang, 00111, Jakarta, Indonesia 编号: 中国— 中国—东盟自由贸易区 优惠关税 原产地证书 (申报与证书合一) 表格 E The People’s Republic of China 签发 (国家) 见背页说明 4.官方使用 根据中国—东盟自由贸易区优惠关税协议 给予优惠待遇; 不给予优惠待遇(请注明原因) 3.运输工具及路线(已知) : 离港日期:例:2005-7-23 船舶名称/飞机等:例:CZ1109 by air 卸 货 口 岸 : 例 : Jakarta (XX Port), Indonesia 5.项目 编 号 6. 包 装 唛头及 编号 进口国有权签字人签字 8. 原 产 地 标准(见 背 页 说 明) 9.毛重或其他 数量及价格 (FOB) 10. 发 票 编 号 及日期 7.包装件数及种类; 货品 名称(包括相应数量及 进口国 HS 编码) 例:1 例:UG 例:100 pieces of parts Jakarta, Product of China for generators, HS No. 8452 例: pieces 例:2005E19A 100 10,000 USD 2005-7-23 11.出口人声明 下列签字人声明上述资料及申报正确无 讹,所有货物产自 例:China (国家) 且符合中国—东盟自由贸易区优惠关税 协议所规定的原产地要求,该货物出口至 例:Indonesia (进口国) 地点和日期,ag真人线上平台。有权签字人的签字 12.证明 根据所实施的监管, 兹证明出口商所做申报正确 无讹。 地点和日期,签字和发证机构印章 表格中的第八栏“原产地标准”中应填入产品适用的原产地 标准,不同的原产地标准填入的内容如下: 原产地标准 (1)完全获得产品 (2)符合增值标准的产品 (3)符合累计增值标准的产品 (4)符合产品特定原产地标准的产品 填入第 8 栏的内容 “X” 单一国家成分的百分比,例 如 40% 中国-东盟累计成分的百分 比,例如 40% “产品特定原产地标准”